赡养义务履行起诉书
原告：姓名，性别，年龄，民族，家庭住址。
被告：姓名，性别，年龄，民族，职业，家庭住址。
被告：姓名，性别，年龄，民族，职业，家庭住址。
案由：赡养纠纷
诉讼请求：
1、请求依法判令被告承担医药费_____元;
2、请求依法判令被告赡养费及护理费_____元;
3、本案的诉讼费用由被告承担。
事实和理由：
..........(该段主要描述原告的生活现状以及被告不履行赡养义务的行为)
综上所述，根据《婚姻法》、《老年人权益保障法》和《民事诉讼法》的相关规定，特诉至人民法院，请求法院依法支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。
此致
______人民法院
具状人：______
__年__月__日
法律知识拓展：
违法赡养义务的法律责任：
民事责任：依据《民法通则》第134条规定的承担民事责任的方式中，违反赡养义务时，主要适用：停止侵害、返还财物、赔偿损失、赔礼道歉等。对于须及时支付费用而不支付时，可要求赡养人停止侵害，立即支付;对于赡养人猎取老年人财物，造成老年人身处困境的，赡养人须返还财物，并对老年人造成的直接经济损失负赔偿责任;对老年人有辱骂、体罚等行为的须赔礼道歉，请求被赡养人的原谅。
刑事责任：《老年人权益保障法》第46条规定：“以暴力或者其他方法公然侮辱老年人，捏造事实诽谤老年人或者虐待老年人，情节较轻的，依照治安管理处罚条例的有关规定处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。”违反赡养义务的赡养人，违法行为的程度未构成刑法上犯罪时，适用治安管理处罚条例相应处罚。违法犯罪行为构成刑法某一罪时，赡养人须承担刑事责任。实践中赡养人行为会构成虐待罪、遗弃罪。